作者：雷晓康，廉姝洁，汪静，刘冰

本文是基于2019年01月14-18日课题组对陕西省西安市城六区25家医养结合机构的实地调研，以及2019年04月01-03日依托陕西省医养结合工作座谈会对陕西省60家养老机构负责人进行的访谈。

健康中国战略背景下，医养结合是养老产业核心模式，机构作为其发展的主推力，能力建设问题不容忽视，但当前大多数医养结合机构服务供给能力较弱、水平较低。调查、访谈结果发现，主要原因之一在于机构获得感觉缺失，发展动力不足。因此应完善医养结合机构动力发展机制，提高其获得感，以机构之力为矛，打破当前医养结合发展困境。

一、“医养”结合关键在机构

健康中国战略背景下，健康养老成为人口老龄化时代社会关注的焦点。2019年工作报告中也进一步确立了健康与养老产业作为我国新兴战略性支柱产业的地位，并明确提出要改革完善医养结合政策。但目前医养结合仍存在资源配置不均衡、内容供需不平衡、机构发展不充分等问题。基于我们的调研，构建医养结合动力机制，以外在动力机制提高医养结合机构获得感，从而发挥内部动力机制作用，打破医养结合的发展困境。这里的机构获得感指机构成立与发展过程中，在向外提供服务的同时，对经济社会发展成果所存在的客观享有与主观感受。

二、外部动力支撑不足，机构获得感缺失

调查中发现，当前医养结合机构出于对养老市场的乐观预期，积极参与医养结合服务供给，但是运营过程中获得感缺失，限制了医养结合服务供给能力的进一步提升。

（一）政策引导动力不足

当前的政策设计偏好是，从目标规划、金融服务、法规策略等方面营造良好的外部环境，但是在资金投入、人才培养、基础设施建设等方面的供给型政策较少，与此同时，政府购买、服务外包类政策严重短缺[[1]]。显然，当前的政策虽然使医养结合机构在精神层面看好未来发展前景，但医养结合机构物质层面获得感得不到满足。并且由于医养结合政策的制定以及执行涉及到多个部门，因此容易出现政策标准不统一、政策执行时效过长、政策间衔接不足等问题，导致机构在获取补贴时产生不公平感，降低了机构对于政策标准的政治信任感，在政策引导上产生了负的作用。

（二）机构间合作动力不足

由于医养服务偏向于福利性服务，医疗服务机构和养老服务机构对合作收益的期望仅限于收支相抵。对于医疗服务机构，目前医疗资源仍属于较为稀缺的资源，医院主动参与医养相结合不仅无法获得经济效益，还可能增加经济负担。因此，大多数医疗服务机构仅从物质获得感层面出发，参与医养结合的积极性都不高。此外，大多数民营养老服务机构，拥有的资源较少，受自身能力的限制，很难打动医疗服务机构与其进行合作。医疗服务机构与养老服务机构之间的合作动力不足，直接导致了医疗资源与养老资源难以融合。

（三）医护人员就业动力不足

当前，医养结合机构员工仍以文化水平较低、年龄偏大的城市下岗工人和农村务工人员为主体，高素质的医护人才极度缺乏。其原因一是由于医养结合发展刚起步，还未建立科学完善的专业人才培养体系，导致人才在供给源头不足;二是在于医养结合机构大多受制于资金不足，在人力资源方面投入较低，对高素质人才的吸引力不足;三是在于医养结合机构内岗位的社会认可度低，并且劳动强度大、风险高、承担的责任大，导致人才流失严重。而机构工作人员作为医养结合机构的组成个体，其供给不足、专业素养较低及缺乏激励所导致的个体推动力不足会直接反映为机构获得感不足，即医养结合发展的内生动力不足。

（四）市场资本进入动力不足

市场资本通过直接投资或间接投资的方式参与社会养老，其动力不足成因在于：第一，医养结合机构固定成本及运营成本投入高、回笼资金慢，市场收益尚不明朗，市场资本不愿扩大投资；第二，依照现行的政策规定，民办非营利性养老服务机构房产不能抵押贷款、利润不能分红。虽然政府给予一定的床位补贴，但补贴力度不足、补贴资金发放困难，且税收优惠类政策出台不足，融资困难成为市场资本投资的一大阻碍。市场投资动力不足从精神获得感层面容易削弱运营中的养老机构对发展前景的积极态度，导致医养结合机构采取仅维持运营的策略。从物质获得感层面则会限制医养结合机构进一步的投入，不利于医养结合服务整体水平的提高。

三、打破医养结合困境的推进策略

（一）统一政策标准，增强政策衔接

整合现有政策、规范，建立统一的医养结合机构建设、运营标准，以政策引领有效指导医养结合事业发展，避免出现徘徊于养老机构标准和医疗机构标准之间的无标准可依或标准不清。对机构消防、应急疏散等改造提供现场指导，提升机构规范化水平。加强政策公示及普及力度，完善监督体系并将结果纳入机构考核评价体系，作为医养结合机构评优的重要依据。增强政策间的衔接性，加快医养结合机构医保定点报销申请批复速度，推进医保在养老机构的覆盖率，采取机构入住老年人养老区床位费、护理费自己支付，医疗费按住院比例或高于住院比例进行报销，使医保政策向基层医疗护理机构倾斜[[2]]。

（二）促进机构间合作，盘活医疗资源

加强涉及医养结合事业推进工作的卫生、民政、社保等相关管理部门的密切配合和沟通协调，明确各方权责，以上级主管部门的有序联动带动基层各机构间合作。推动医养结合养老机构与二级、三级医院合作，建立健全转诊、就医绿色通道，同时加强社区卫生服务中心与医养结合机构协作互动，拓宽医养结合机构居家服务覆盖面，实现医养结合在基层社区的有效落地。充分发挥社会公益组织和行业协会的作用，搭建高端和中低端机构的沟通平台，实现医养资源共享，形成安全的双向畅通机制[[3]]。探索索建立信息共享的智慧健康养老大数据平台，建立老年人电子健康档案，将医院、医养结合机构纳入平台运行。

（三）加强医护人员培训，完善人才供给

不断提升医疗护理人员人力资本存量，建设高素质人才队伍。进行正确的社会舆论宣传，尤其是院校养老服务相关专业的宣传，在全社会倡导其职业尊重感，消除人们对老年服务职业的成见和抵触心理。提高医护人员的收入和福利待遇，以有效吸引社会人才尤其是高校医护专业人才从事医养结合养老服务。切实做好对人力资源培训与开发的人才管理计划，提升养老护理员的生活照料、安全照护、护理技能以及康复保健等服务技能水平；定期对服务人员进行资格检查，将考核结果与薪酬激励有效挂钩，以激发医护人员自觉提升业务能力的积极性。推动医养结合机构与职业院校开展合作，在为职业院校学生提供实习基地的同时，加强机构内医护人员的理论学习，实现合作双赢。

（四）鼓励投资养老市场，支撑养老机构

充分认识公建民营和民营医养结合机构与公办机构之间的差距，根据当地社会办养老机构的运营状况给予与目前经济发展水平相适应的补贴政策，扩大范围面，提升补贴力度，注意针对有实际困难的养老机构予以政策上和财政资金上的倾斜。同时积极拓宽筹资渠道，鼓励多方主体参与，借助各方力量建立起政府、机构和市场的相互合作；出台税收等优惠政策，加强和鼓励引导社会组织和企业参与，吸引非营利组织或慈善机构的加入，鼓励民间资本进入医养结合养老服务，利用多元筹资方式对养老机构进行资金支持，推动医养结合机构健康可持续发展。

四、结论与展望

医养结合的推进为新形势下积极应对人口老龄化、满足老年人养老服务需求提供了解决之道，经过多年的实践探索，成就与问题并存。医养结合机构作为医养结合事业的主要推进主体，获得感不足成为其发展过程中日益凸显的问题。从动力机制模型的角度来看，国家政策引导动力不足、机构间合作动力不足、医护人员就业动力不足、市场资本进入动力不足等外部支撑力的不足成为导致机构获得感缺失的重要因素。基于此，为充分发挥机构积极性，推进医养结合事业稳步发展，未来应在统一政策标准，增强政策衔接；促进机构间合作，盘活医疗资源；加强医护人员培训，完善人才供给；鼓励投资养老市场，支撑养老机构等方面做出努力，进一步提高机构获得感，解决医养结合困境。